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　　——律师解读保险相关法律问题

　　□记者 王思琦

　　无论是人寿保险还是健康保险，都为我们的人身安全提供一种风险保障，使我们在面对意外和困难时能够有所依靠。然而，许多人对保险的法律知识和条款细节了解较少，导致在购买保险或者理赔时，遇到麻烦和纠纷。对此，记者邀请北京市炜衡(福州)律师事务所律师江沁选详细解读保险相关法律问题，让大家能够更好地理解和使用保险，让保险成为我们生活中的一份坚实保障。

　　健康保险：为被保险人的健康提供保障

　　8月17日，国家医保局通报山西5家医院涉嫌欺诈骗保问题。据通报，2024年6月-7月，国家医保局会同山西省医保局，运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据进行筛查，根据可疑线索指向，对5家医院进行专项检查，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。涉案人员已被采取刑事强制措施。

　　问题①：涉嫌欺诈骗保的医疗机构和个人，面临哪些刑事责任?

　　律师解答

　　江沁选律师：涉嫌欺诈骗保的医疗机构和个人可能面临以下刑事责任：

　　1. 诈骗罪：根据《刑法》第二百六十六条规定，诈骗罪是指以非法占有为目的，使用欺骗方法，骗取数额较大的公私财物的行为。在医保基金骗保案件中，医疗机构或个人通过伪造、变造医疗资料、虚构诊疗服务、挂床住院等手段，骗取医保基金，数额较大或存在其他严重情节的，可能构成诈骗罪。

　　2.职务侵占罪或贪污罪：根据《刑法》第一百八十三条规定，保险公司的工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金归自己所有的，依照本法第二百七十一条(职务侵占罪)规定定罪处罚。国有保险公司工作人员和国有保险公司委派到非国有保险公司从事公务的人员有前款行为的，依照本法第三百八十二条(贪污罪)、第三百八十三条的规定定罪处罚。这主要取决于涉案人员的身份和犯罪的具体情节。

　　因此，涉嫌欺诈骗保的医疗机构和个人可能会被追究诈骗罪、职务侵占罪或贪污罪的刑事责任，具体刑罚将根据犯罪金额、情节严重程度等依法判决。

　　问题②：对于查实的欺诈骗保行为，行政机关如何进行行政处罚?

　　律师解答

　　江沁选律师：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》(简称《条例》)，对于查实的欺诈骗保行为，行政机关将采取一系列严格的行政处罚措施，主要有以下几种：

　　1.追回医保基金：对于查实的欺诈骗保行为，行政机关将责令相关单位或个人退回骗取的医保基金。这是行政处罚的第一步，也是最为直接的经济处罚方式。

　　2.罚款：在追回医保基金的基础上，行政机关还将根据骗保金额的大小，对违法单位或个人处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

　　3.暂停或中止医保服务协议：对于定点医药机构等涉及欺诈骗保行为的单位，行政机关将视情节轻重，暂停或中止其医保服务协议。这意味着该机构在一定期限内将无法为参保人员提供医保服务，从而对其经营产生直接影响。

　　4.吊销执业资格：对于情节严重的欺诈骗保行为，行政机关还将依法吊销相关责任人员的执业资格。

　　5.其他处罚措施：《条例》还规定一系列其他处罚措施，如约谈有关负责人、责令改正等。

　　需要注意的是，具体的行政处罚措施和程序应遵循相关法律法规的规定，并由具有行政处罚权的行政机关依法作出决定。

　　人寿保险：为被保险人的生命提供保障

　　2022年6月，小曾(化名)通过网络方式与保险公司签订一份《意外伤害保险合同》，合同约定被保险人为小曾，受益人为小曾的法定继承人，保险期间自2022年6月22日0时起至2023年6月21日24时止，保险金20万元。2022年9月，小曾在查看房屋外墙施工情况时不慎坠落，经抢救无效死亡。后小曾的法定继承人向保险公司申请理赔遭拒，遂将保险公司诉至法院，要求其赔偿保险金20万元。

　　问题①：小曾与保险公司签订的《意外伤害保险合同》是否合法有效?

　　律师解答

　　江沁选律师：此案中，小曾通过网络方式与保险公司签订合同。如果双方在签订过程中均具备相应的民事行为能力，且合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗，那么该合同就是合法有效的。且合同明确约定被保险人、受益人、保险金额及保险期间等关键条款，这些条款均符合保险法及相关法律法规的规定。因此，从合同内容上看，该合同也是合法有效的。

　　问题②：小曾在查看房屋外墙施工情况时不慎坠落，是否符合保险合同中关于意外伤害的定义?

　　律师解答

　　江沁选律师：此案中，小曾的坠落符合保险合同中关于意外伤害的定义。意外伤害保险通常保障的是被保险人在保险期间因外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。小曾在查看房屋外墙施工情况时不慎坠落，这是一个外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。该事件直接导致小曾的身体受到伤害，并最终导致其死亡。

　　问题③：小曾的法定继承人能否向保险公司申请理赔?保险公司拒绝理赔是否合理?

　　律师解答

　　江沁选律师：小曾的法定继承人有权向保险公司申请理赔。小曾与保险公司签订《意外伤害保险合同》，该合同明确约定被保险人为小曾，受益人为小曾的法定继承人。这意味着在小曾发生意外伤害导致身故的情况下，其法定继承人有权依据合同向保险公司申请理赔。另外，根据《保险法》及其相关法律规定，被保险人死亡后，其受益人有权按照合同约定获得相应的保险金。小曾的法定继承人作为受益人，享有向保险公司申请理赔的法定权益。

　　保险公司拒绝理赔是否合理需要具体分析其拒赔理由，但从一般情况来看，如果小曾的坠落属于保险合同约定的意外伤害范畴，且不存在其他免责条款的情形，保险公司也未能提供充分的证据来证明其拒绝理赔的合理性，那么其拒绝理赔的决定是明显不合理的，小曾的法定继承人可以通过法律途径来维护自己的合法权益。

　　问题④：保险公司应当如何承担赔偿责任?赔偿金额是否为20万元?

　　律师解答

　　江沁选律师：根据《保险法》第十条规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。此案中，小曾与保险公司签订《意外伤害保险合同》，合同中明确约定的各项条款构成双方权利义务的基础，双方均应按照合同约定履行各自的义务。当小曾发生意外伤害导致身故时，保险公司应依据合同约定承担给付保险金的责任，赔偿金额应为合同约定的20万元。

　　问题⑤：有些保单中特别约定了关于投保人职业类别的问题，其法律依据是什么?

　　律师解答

　　江沁选律师：根据《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。如果保单中特别约定了关于投保人职业类别的问题，那么投保人就有义务在投保时如实告知被保险人的职业类别。如果投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。所以，投保人在投保时应当仔细阅读保险条款，特别是关于职业类别的特别约定，并如实告知被保险人的职业类别等重要信息。如果发生保险事故后产生争议，可以根据保险合同的约定和相关法律法规进行处理。

　　问题⑥：保险是一份保障，但有些人看到保险金额后动了贪念，比如利用人身意外险骗保，有什么法律后果?

　　律师解答

　　江沁选律师：根据《刑法》第一百九十八条规定，有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的;(二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的;(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的;(四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的;(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。

　　单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役;数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。

　　保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。

　　保险作为一份保障，其本质在于分散风险、补偿损失。然而，有些人却将保险视为谋取不法利益的工具，企图通过骗保来获取巨额保险金。这种行为不仅违反保险合同的诚信原则，也触犯国家的法律法规。因此，我们应该树立正确的保险观念，遵守法律法规和保险合同的约定，共同维护保险市场的健康稳定发展。

　　小贴士

　　如何避免保险纠纷

　　遇到保险纠纷该怎么处理?

　　1. 明确沟通：确保双方在签订保险合同之前对保险条款有清晰的理解。保险人应该解释保险产品的特点、覆盖范围、除外责任、赔付流程等关键信息。

　　2. 详细阅读合同：被保险人在签署任何保险合同之前应仔细阅读并理解合同条款，包括细则和免责条款。如有不明白的地方，应及时询问保险人。

　　3. 真实告知：被保险人应向保险人提供真实、完整的信息，包括健康状况、职业风险等，避免因隐瞒或误报信息而导致纠纷。

　　4. 选择合适的保险产品：被保险人应根据自身的需要和财务状况选择最合适的保险产品，避免购买不适合的保险导致纠纷。

　　5. 及时更新信息：被保险人应在个人信息发生变化时及时通知保险人，如地址变更、职业变动等，以确保保险合同的准确性和有效性。

　　6. 保持记录：保留所有与保险相关的文件和通信记录，包括保险合同、付款凭证、索赔文件等，以备不时之需。

　　7. 了解索赔程序：被保险人应熟悉保险合同中的索赔程序和所需文件，以便在需要时能够迅速且正确地索赔。

　　8. 及时处理索赔：保险人在收到被保险人的索赔请求后，应按照合同约定及时处理，并提供必要的支持和指导。

　　9. 遵守法律法规：双方都应遵守相关的法律法规，确保保险合同的合法性和执行力。

　　10. 寻求专业帮助：如果有任何疑问或争议，可以寻求法律专家或保险顾问的帮助，以便更好地解决问题。

　　普法后记

　　保险不仅是个人和家庭风险管理的重要工具，还涉及到复杂的法律责任和义务。无论是健康保险还是人寿保险，正确理解和运用保险产品对于保障个人权益至关重要。

　　大家在享受保险带来的保护时，应遵守相关法律法规，避免触法行为。正确的保险观念应基于诚信原则，任何试图通过不正当手段获取保险金的行为都将受到法律的严惩。

　　责任编辑：林少颖