谨防“无知”成“骗保” 这些知识须知道

　　明明是工伤却谎称“自伤”，得不到赔偿，反被罚款。谨防“无知”成“骗保”！

　　案情回顾

　　2024年3月27日，浙江某科技有限公司绵阳分公司与江油市冷某某签订通信维护工作《劳动合同书》。2024年5月11日13时，冷某某给重华镇赵某某迁移宽带网线位置时从电杆上摔倒致腰部受伤。同日15:13时，冷某某入住江油市第五人民医院住院治疗，向江油市第五人民医院签订《外伤无第三方责任承诺书》，承诺从自己家里楼梯摔倒，与第三方责任或工伤责任无关。

　　冷某某经江油市第五人民医院诊断腰3椎体压缩性骨折，使用医疗保障基金406.11元，2024年5月21日出院。冷某某隐瞒受伤经过，将应由工伤保险基金中负担的医疗费用，纳入医疗保障基金支付，骗取医疗保障基金406.11元。

　　江油市检察院在参与医保基金违法违规问题专项整治，积极开展第五届新时代检察宣传周活动过程中，发现参保人冷某某故意隐瞒受伤经过，骗取医疗保障基金的违法行为，依法建议医保局责令冷某某退回医疗保障基金406.11元，并对其违法行为予以行政处罚。同时，与江油市医疗保障局会签《行政检察与医保行政执法协作配合衔接机制》，促进医保基金监管常态化，维护医保基金安全及人民群众医疗保障合法权益。

　　检察官说法

　　《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的，如交通事故、故意伤害等；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条明确规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;(二)重复享受医疗保障待遇;(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

　　个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

　　检察官提醒，骗取医保基金在5000元以下的，将被行政机关责令退回已报销的医保基金外，还会被行政处罚；骗取医保基金达5000元以上构成犯罪，将被依法追究刑事责任。医保基金是广大群众看病救命的保障，相关法律、法规明确规定了医保基金报销的适用情形，大家要自觉遵守国家医保制度，如实申报，切莫因“无知”酿成大祸。

　　小贴士

　　职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

　　(一) 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

　　(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

　　(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

　　(四)患职业病的；

　　(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

　　(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

　　(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

　　（佘乙萍）